Константин Немировский
"Лечение депрессии: обретая способность горевать"
(часть вторая) [1]


Механизмы возникновения депрессии

Почему после родов одна женщина впадает в депрессию, а другая нет? Почему после развода один человек нуждается в помощи специалиста, а второй нет? Почему некоторые люди не могут пережить смерть близкого и всю оставшуюся жизни живут в тени этой потери, а другие, отгоревав, живут полноценной жизнью? На эти вопросы у современной психологии есть разные ответы.

Поведенческий подход связывает депрессию с состоянием выученной беспомощностью. Мартин Селигман и Стивен Майер в 1967 г. в Университете Пенсильвании провели эксперименты в которых две группы собак подвергались действию электрошока. Различие между двумя группами собак состояло в том, что у первых была возможность прекратить неприятное воздействие, а у вторых нет. После этого, собак помещали в ящики с перегородкой, такой высоты, что ее можно было легко перепрыгнуть, чтобы избавиться от тока, который подавался в пол первой части ящика.

депрессия и выученная беспомощность

Эксперименты показали, что перепрыгнуть и, таким образом, избежать болезненных ударов током, могли только собаки из первой группы (с опытом возможности контролировать удары). Собаки же из второй группы скулили, бегали по клетке, а затем ложились на пол и, поскуливая, переносили удары током увеличивавшейся интенсивности. Из этого Селигман и Майер сделали выводы, что беспомощность связана не с неприятными событиями, а с невозможность их контроля. Иными словами, собаки становились беспомощными, если они привыкали к тому, что от их действий ничего не зависит, и они никак не могут влиять на внешние воздействия.

Аналогичные эксперименты, но уже не столь жесткие, проводились позднее и на людях. В 1976 г. Эллен Лангер и Джуди Родин, работая в доме престарелых, провели эксперимент. Они дали пожилым людям две одинаковые инструкции, которые отличались только в степени, в которой они могли изменить что-либо в своей жизни в доме. Обитателям 4-го этажа они дали инструкцию, в которой те были ответственны за заботу о себе и проведении своего времени (чем питаться, как проводить свободное время и др.) Их условно назвали группой «ответственных». Обитателям же 2-го этажа было сказано, что администрация дома заботиться о них и сама решает, как им проводить свое время и что есть. Они были названы «контрольной группой». Три дня спустя (и далее на протяжении 3 недель) эту инструкцию им повторял директор заведения. Также участникам эксперимента были выданы анкеты, в которых их просили оценить то, насколько они управляют и довольны своей жизнью, а также степень своей активности. Медицинский персонал этого учреждения также попросили оценить обитателей дома по параметрам счастья, активности, общительности, сон и принятие пищи. Результаты исследования показали, что существует большая разница между двумя группами - обитатели из группы «ответственных» были счастливее и активнее.

депрессия и контроль

Их активность по оценкам внешних наблюдателей была выше, а по мнению мед. персонала их состояние значительно улучшилось (93% по сравнению с 21% из «контрольной» группой).

депрессия и контроль

Как собаки в экспериментах Селигмана, так и люди у Ленгер демонстрировали состояние беспомощности, аналогичное ощущениям людей, страдающих депрессией. Это дает поведенческим психологам основание считать, что депрессия уменьшается, если человеку удается внушить чувство контроля над своей жизнью и убедить его в способности справляться с ней.

Когнитивный подход связывает депрессию, прежде всего с тремя факторами, названными негативной триадой Аарона Бека. К ним относятся:

Такие мысли, влияя на настроение человека, меняют и его поведение. В этом подходе психотерапевт помогает пациенту, сначала обнаружить какие мыслительные процессы («автоматические мысли») являются негативными и нереалистичными и далее обучает тому, как заменять эти мысли на более реалистичные и позитивные.

В отличие от описанных выше методов психоаналитический подход рассматривает депрессию не как результат неправильного мышления или поведения, а как внутренний конфликт, возникающий из-за неспособности человека принять (интегрировать) собственные агрессивные желания по отношению к тому, кого он любит. Когда мы расстаемся, мы испытываем к ушедшему от нас разные чувства, в т.ч. и злость из-за того, что он ушел, оставил нас одних, предал, не посчитался с нашими интересами и т.п. Невозможность принять эти чувства приводит к тому, что злость на любимого человека, кажется настолько разрушительной, что оборачивается против себя самого.

Любой человек, теряя того, кого он любит, переживает утрату, чувствуя при этом тоску, печаль, апатию. Это естественная реакция психики, поскольку отношения – это вклад, который человек делает. Находясь в отношениях, человек вкладывает себя в другого. Иными словами, он связывает свои чувства, надежды, мысли с близким ему человеком. На психоаналитическом языке это называется инвестирование либидо в объект (объектом в психоанализе называют и в т.ч. и реального человека). При расставании, человеку нужно сначала отсоединить свои любовные чувства от утраченного объекта, отгоревать, оплакать и отзлиться. Проделав эту работу (т.н. «работу горя»), человек как бы отпускает потерянный объект, возвращая себе способность любить, что дает ему впоследствии вложить эти чувства в другого человека, т.е. начать новые полноценные отношения. Это нормальный путь скорби.

Однако есть и другой путь - патологический, лежащий в основе депрессии (или меланхолии, как это называл З.Фрейд, противопоставляя ее печали). Человек в депрессии не только выглядит подавленным, потерявшим интерес к внешнему миру, неспособным что-либо делать. Он также постоянно обвиняет, упрекает и оскорбляет себя самого, что в крайних случаях доходит до бредового чувства вины, ожидания наказания и суицида. Если прислушаться к человеку в эти моменты, то кажется, что он обвиняет себя в том, что он чего-то не сделал (или сделал не так) и поэтому потерял любимого человека. Он винит себя во всем, берет на себя всю ответственность за потерянные отношения. Фрейд называл это «обеднением своего Я», говоря, что при скорби «мир становится бедным и пустым», а при меланхолии пустым становится Я, т.е. сам человек.

При депрессии человек не может отсоединить свои чувства от потерянного объекта, что приводит к тому, что его Я расщепляется на части. Одна его часть идентифицируется с потерянным объектом, а другая противопоставляет себя этому объекту. И тогда вместо того, чтобы вести внешнюю борьбу («тот, кого я любил, ушел от меня и мне нужно жить дальше»), депрессивный человек ведет борьбу с собой, внутри себя («я не могу отпустить того, кто ушел и поскольку это уже часть меня, которую невозможно потерять»).

Расщепление Я при депрессии приводит не только к неспособности горевать. Когда, от нас уходит любимый человек, он, кроме всего прочего, обманывает наши ожидания, рушит наши планы, лишает надежд, что естественно вызывает много злости. В нормальной скорби человек испытывает не только печаль, но и агрессию. Но что же происходит с агрессией при депрессии? Как уже было отмечено ранее, человек в депрессии постоянно обвиняет как будто бы себя. Однако на самом деле, из-за того, что он расщепил свое Я и идентифицировал часть себя с потерянным объектом, он злиться не на себя, а на другого. Иными словами, когда человек в депрессии говорит «я плохой, я бросил», он имеет в виду «она плохая, она меня бросила». Это дает возможность понять, почему человек в депрессии так много и так долго обвиняет себя. По сути, эта агрессия, направленная против себя самого, оказывается агрессией, направленной на другого. Т.е., мазохизм (постоянные обвинения себя и получение бессознательного удовольствия от этого) оказывается скрытым садизмом (злость на того, кто меня бросил).

депрессия и горе

Может показаться, что депрессия всегда вызвана каким-то внешними событиями, произошедшими во взрослой жизни. Однако это не так. Почему один человек, потеряв близкого, становится депрессивным, а другой нет? Это можно объяснить тем, что события взрослой жизни «оживляют» детские конфликты, которые человек не смог ранее преодолеть.

Наша жизнь – это постоянные потери и расставания. Английский психоаналитик Мелани Кляйн писала, что по мере своего развития человек сталкивается с разными потерями – от рождения, отнятия от груди и ревности к родителям в раннем детстве, ухода из родительского дома у подростков, до смерти родителей и постепенной потерей молодости во взрослом возрасте. Только проживая эти потери и разочарования (в том, числе и в собственном всемогуществе и нарциссизме), каждый раз выходя из них на новый уровень, человек становится более зрелым, способным быть собой, а также строить отношения с другими.

Кляйн считала, что в процессе своего развития ребенок проходит две стадии – параноидно-шизоидную и депрессивную. Для Кляйн депрессивный – это не «патологический», а наоборот – здоровый и взрослый. На первой стадии ребенок еще не может объединить свои агрессивные и любовные чувства. Он, во-первых, расщепляет их на хорошие и плохие части («хорошая мама – кормит, плохая – морит голодом»). Во-вторых, он проецирует свою агрессию на того, кто, как ему кажется, «плохой». При этом он считает, что этот «плохой» его преследует («эта плохая мама меня специально не кормит т.к. она хочет сделать мне плохо»). На второй стадии – депрессивной, ребенок понимает, что его любовь и ненависть направлены на одного и того же человека (мать). Когда он принимает свои амбивалентные чувства, то он стремится защитить мать от своей ненависти и восстановить ее от того, вреда, который, как ему кажется, он нанес (в фантазии) раньше, на параноидно-шизоидной фазе.

Какое это отношение имеет к обсуждаемой нами депрессии? Человек, использующий преимущественно расщепление и проекцию (т.е. оставшийся на параноидно-шизоидной стадии) как раз и неспособен проживать потери. Он будет обвинять без конца других или себя; считать, что ему «просто не везет» или он заслужил эти страдания; пребывать в бесконечной тоске или постоянном раздражении.

Совсем другая ситуация у человека на депрессивной позиции. Он может принимать и себя и других такими, какие они есть, он не будет направлять агрессию на себя и чрезмерную на других, он не стремиться быть идеальным и не старается делать такими других, он может испытывать сожаление, вину, брать на себя ответственность и, в итоге, любить. Именно от того, насколько «проработана» депрессивная позиция и зависит способность человека проживать горе и потери, не впадая в тяжелую, клиническую депрессию. Конечно, в стрессовые моменты мы все регрессируем на ранние этапы развития и поэтому нельзя говорить, что это жестко зафиксированные позиции. Однако речь идет о тенденции – как человек, в общем, проживает свою жизнь.

Важно отметить, что в самом начале жизни не так много зависит от самого ребенка. Почему же мать и ранние отношения с ней имеют такое значение для психического развития человека? Для младенца мать (или заменяющий ее человек) – это весь мир. Младенец еще не знает, что есть другие люди, отношения. Поскольку ребенок, в отличие от многих животных, рождается беспомощным, мать – единственный источник удовлетворения всех его потребностей – как физиологических (еда, тепло, безопасность), так и психологических (ощущение безопасности внешнего мира и принятие еще не понятному ему самому его внутреннего мира). Отношения, которые складываются в ранний период, являются матрицей, основой для всех последующих отношений ребенка. Если мать была поддерживающей, любящей, принимающей (в т.ч. и его агрессию) и не впадающей в отчаянье, то ребенок понимает, что его чувства, во-первых, естественны, и, во-вторых, не разрушительны. Т.о., мать в ответ на его злость не умирает сама и не желает смерти ему, как он думает изначально.

Если же ребенок сталкивался с противоположным отношением матери, то он не только вырастает с ощущением опасности окружающего его мира, но и считает себя недостойным любви. Это приводит к тому, что вырастая, такой человек будет доказывать себя и другим, что он «хороший» и искать партнеров, которые бы могли «спасти его» (добрую маму или заботливого папу). В реальности же он бессознательно находит партнеров, которые причиняют ему постоянную боль, что необходимо для подтверждения его плохости.

Есть и другой вариант развития событий – человек стремится спасать других. Французский психоаналитик Андре Грин писал, что в истории людей, страдающих от тяжелых депрессий, часто наблюдалось эмоциональное отчуждение в отношениях с матерью с самых первых дней жизни. Матери таких людей сами страдали депрессией – были погружены в собственные тягостные переживания, что приводило к их неспособности полноценно откликаться на ребенка и потере интереса к нему. Хотя такие матери и заботятся о ребенке (кормят, моют и проч.) они не способны откликаться на его эмоциональные потребности. Они не только буквально не видят, но и буквально не слышат своего ребенка. Грин назвал таких матерей «мертвыми».

Когда мать вдруг (или постепенно) перестает быть теплой, то ребенок сначала испытывает сильную тревогу и страх, а потом, чтобы хоть как-то спасти себя от сумасшествия, он идентифицируется со своей матерью и сам превращается в «мертвого». Он, в собственной фантазии, становится матерью для себя самого. Иными словами, он перестает чувствовать свои потребности, они как бы умирают для него и он становится безэмоциональным и отстраненным как его «мертвая мать». Его злость на такую мать также блокируется, поскольку он боится, что это приведет к буквальной смерти и без того «мертвой» матери. Вырастая, такой человек будет избегать близких отношений т.к. они могут привести к привязанности, которая так для него была опасна. Он боится, что если полюбит, то его снова бросят, как и его мать. В реальности он не будет ничего чувствовать, говорить о неспособности влюбиться или постоянно обесценивать партнера.

Еще одним следствием таких отношений с матерью является то, что младенец не в состоянии понять причины материнской депрессии, понять, почему самый близкий ему человек не дает ему любви и тепла. Такие дети начинают довольно рано фантазировать, что приводит также к развитию интеллекта. С одной стороны это хорошо, но с другой, во взрослом возрасте такие люди прилагают много усилий для того, чтобы предугадывать мысли, желания и чувства других, что делает их очень зависимыми от окружающих и неспособными быть собой.

Такие люди не способны любить (не только отдавать, но и получать), т.к. их «любовь навсегда осталась в залоге у мертвой матери». Однако в силу бессознательного характера этой идентификации, они не осознают этого, как и их «мертвые» матери, поскольку их горе не прожито. Даже если у них складываются близкие отношения, то нередко в них наблюдается разделение между привязанностью и сексуальностью. Они могут искать преимущественно только секса или только теплой дружбы. Объединение эти естественных составляющих любви для них оказывается опасным, т.к. они могут снова стать уязвимыми, зависимыми как когда-то было с их матерью. Другим вариантом отношений у таких людей является постоянная забота и самоотдача нередко во вред себе. Какой бы вариант «отношений» ни был выбран, они не могут полюбить какого-то еще кроме своей «мертвой» матери. Они отдали всю любовь той, которая «умерла», но так и смогли ее похоронить. В их сердце, душе нет места для других, они до сих пор любят ту, которая их бросила.

Очевидно, что в таких случаях лечить депрессию описанными выше когнитивными и, тем более, поведенческими способами (переубеждать человека, создавать у него новый способ мышления и проч. рациональные способы), бесполезно, поскольку это бессознательные процессы. Невозможно убедить человека в депрессии, что он «хороший» - он искренне верит, что именно он и есть самый плохой человек. Невозможно «заставить» полюбить другого человека и похоронить «мертвую» мать, если вся жизнь человека была выстроена вокруг попытки оживить такую мать. Только длительная и глубинная (в частности психоаналитическая) терапия, может помочь обнаружить бессознательные механизмы депрессии: обнаружить в себе гнев на тех, кого любишь, научиться горевать и отпускать. Несмотря на то, что это довольно затратный путь (эмоционально, по времени и материально) он может дать реальную возможность изменить жизнь, а не только поверхностное поведение или мышление, как в поведенческом или когнитивном подходе.

Подводя итог рассмотрения причин депрессии, можно сказать, что в ее развитии в разной степени участвуют множество факторов - генетический, физиологический, психологический и фактический (т.е. текущие события – стрессы, потери). Примером этой комплексности может большая депрессия. Как показали исследования, в ее развитии важную роль играют условия, в которых выросли эти пациенты. В детстве они часто подвергались жестокому обращению (физическому, психологическому и сексуальному насилию), что во взрослом возрасте приводило к установке на постоянное ожидание, что с ними произойдет что-то плохое. В свою очередь, у них был повышен, по сравнению с нормой, уровень кортизола - гормон, вырабатывающийся при стрессе. Даже при незначительном стрессе у них происходил более резкий подъём уровня кортизола. С другой стороны, большая депрессия чаще возникает у людей, родственники которых страдали психическими заболеваниями и в частности расстройствами настроения. Из этого примера видно, что при лечении депрессии следует помнить о многофакторной природе этого заболевания и выбирать соответствующие, чаще всего комплексные, лечебные стратегии.


Виды и симптомы депрессии: типичные формы протекания депрессии


Схематично депрессивные симптомы можно разделить на две условные группы: нормальные и патологические. К первым можно отнести грусть, тоску, уныние, печаль, скорбь и грусть. Ко вторым – субдепрессию, дистимию, большую депрессию и маниакально-депрессивный психоз.

Общим и для первых и для вторых является ощущение потери того, что было важно и ценно и как следствие чувство опустошенности, потери интереса, желаний, невозможность любить и получать удовольствие от жизни. Отличается же первая (нормальная) и вторая (патологическая) группа симптомов глубиной и продолжительностью переживаний, способностью к самовосстановлению и возвращению способности построению новых и отношений, и, в целом, полноценной жизни Рассмотрим подробнее патологические формы депрессии.

симптомы депрессии

Субдепрессия (скрытая, соматизированная, или маскированная депрессия, малая депрессия) – это обычно неглубокая депрессия, которая не является самостоятельной формой заболевания. Чаще всего это либо начальная стадия более серьезной депрессии, либо длящаяся годами маскированная депрессия. Как и говорилось ранее в этой статье, соматизированная (или скрытая) депрессия протекает в виде нарушений физического здоровья. Среди жалоб, с которыми такие пациенты обращаются к врачам - мигрени, боли во внутренних органах и позвоночнике, нарушения менструального цикла и т.п. Среди врачей общей практики таких пациентов 60 - 80 %. Однако это не означает, что их симптомы «выдуманные» - просто, довольно часто при их обследовании не обнаруживается серьезная телесная причина этих заболеваний.

Некоторые специалисты относят к субдепрессии и сезонное расстройство настроения, хотя большинство считают это признаком большой депрессии. Нередко под сезонным расстройством настроения понимают хандру или сплин. Хотя это расстройство может возникать в любое время года, чаще всего о нем говорят, когда снижается солнечная активность и продолжительность светового дня. Такие люди жалуются на трудности подъема утром, слабость, склонность к перееданию, нехватку энергии, трудности концентрации внимания, снижение социальной и сексуальной активности. Кроме этого у них наблюдаются и классические признаки депрессии: бессонница, тревога, раздражительность, снижение аппетита и веса, социальная самоизоляция, склонность к суициду.

Хотя такие люди внешне ничем не отличаются от остальных – они могут работать, общаться, отдыхать и проч., но делают они все это не потому, что они этого сами хотят, а потому считают, что это нужно.

Дистимия (невротическая депрессия) – это хроническая депрессия, длящаяся два и более года и характеризующаяся менее выраженными симптомами, чем при большой депрессии. Этот термин был предложен как замена диагнозу «депрессивная личность», использовавшийся ранее. Поскольку дистимия – хроническое расстройство, ее симптомы могут наблюдаться в течение много лет, что приводит к тому, что человек считает депрессию своей личностной особенностью и не обращается по этому поводу к специалистам.

Для дистимии характерно уменьшение желаний, снижение самооценки и способности к получению удовольствий. Чем выше выраженность симптомов, тем выше избегание ситуаций, в которых человек испытал бы неудачу, ощущение бессмысленности жизни. Дистимия может протекать и с телесными нарушениями - жалобами на плохое самочувствие, сердцебиения, одышку, запоры, слезливость, плохой сон с частыми пробуждениями, тревогу. Люди, страдающие дистимией, могут пережить один или несколько эпизодов тяжелой депрессии на протяжении жизни.

виды депрессии

Большая депрессия (униполярная депрессия, клиническая депрессия, рекуррентное депрессивное расстройство, меланхолическая депрессия). Большой депрессий страдают чуть меньше половины из всех пациентов с депрессивными симптомами. При этом униполярная депрессия чаще наблюдается у женщин, в то время как биполярное расстройство – у мужчин. В отличие от описанных выше симптомов, большая депрессия характеризуется не только пониженным настроением и снижением желаний, но и рядом других более серьезных симптомов. Среди них: снижение способности к концентрации внимания, нарушения памяти, неуверенность в себе, повышенная утомляемость и снижение энергичности, самоуничижение и обвинения себя, склонность к самоповреждению, суицидальные мысли. Эти симптомы оказывают большое влияние на жизнь человека – его личные отношения, профессиональную и социальную сферу, а также на общее состояние здоровья.

Главная опасность большой депрессии состоит в склонности пациентов к суициду – более 60% тех, кто покончили с собой, страдали депрессией или другими расстройствами настроения. Поэтому к большой депрессии важно относиться серьезно и обращаться за профессиональной помощью. Нарушения сна – один из наиболее частых симптомов при депрессии. Около 80% депрессивных пациентов страдают бессонницей (ранее пробуждение и трудности с дальнейшим засыпанием), а 15% наоборот, наблюдается увеличение продолжительности сна. Кроме того, больные жалуются на разнообразные физические недомогания – головную боль, слабость, проблемы с пищеварением. Стоит отметить, что такие жалобы на физическое здоровье чаще всего диагностируются в развивающихся странах (в противоположность жалобам на нарушения психики в развитых странах). Наблюдается также снижение аппетита и потеря веса.

Тяжесть эпизода большой депрессии может быть различной, а его продолжительность в среднем составляет полгода. Эпизод большой депрессии может произойти как один раз в жизни, однако чаще он повторяется на протяжении всей жизни человека. Так, при единственном эпизоде депрессии – вероятность рецидива составляет 50%, при втором – 70%, а при третьем уже 90%.

Маниакально-депрессивный психоз (биполярное расстройство, маниакальная депрессия) – самая тяжелая форма депрессивных расстройств. При этом заболевании чаще всего наблюдается смена симптомов (т.н. «эпизодов») мании и депрессии, однако есть вариант течения болезни по смешанному и одновременному типу (напр. возбуждение и подавленность одновременно). Эпизоды болезни длятся в среднем около полугода, при этом маниакальные фазы в среднем короче депрессивных в три раза. Эти состояния чередуются светлыми промежутками (т.н. «интермиссии») в которых психическое здоровье человека восстанавливается, не оставляя значительных следов болезни. Частота фаз - в среднем каждые 1,5 – 2 года.

Для депрессивной фазы характерно снижение настроения, двигательная заторможенность, замедление мышления, заниженная самооценка, подавление всех влечений (от физиологических до социальных), пессимизм, нарушения сна. Это состояние развивается постепенно – сначала человек теряет интерес к работе и повседневным делам, становится менее активным, любая деятельность и общение становится для него трудным. Мир окрашивается в серые тона и воспринимается через призму пессимизма. Постепенно нарастает тоска, истощенность, появляются постоянные размышления о своей вине в связи с событиями прошлого. Человек почти перестает двигаться, есть, общаться. При этом самый небольшой промах и свою ошибку он раздувает до размеров жуткого преступления, за которое ему нет прощения. Он считает, что достоин самого сурового наказания, что нередко приводит к суицидальным мыслям. Порой эти самообвинения приобретают бредовой характер.

Эту фазу резко сменяет маниакальная. В ней человек чувствует себя прекрасно, у него много сил и желаний, он уверен в собственных талантах (порой до бреда величия) и считает, что ничто не может ему помешать в их реализации. Его речь ускоренная, а порой непонятная и становится «словесной окрошкой». Он мало спит, много есть, гиперсексуален, стремится к общению и помощи окружающим, оптимистичен, возбужден, не может усидеть на месте. При попытке препятствовать его желаниям он очень раздражается и негодует, На пике этой фазы начатые им дела не доводятся до конца, а действия становятся чрезмерными, неадекватными.

Если униполярная депрессия чаще возникает после 30 лет, то биполярное расстройство – до 25 лет. Иными словами, чем старше человек, страдающий биполярным расстройством, тем больше у него будут преобладать депрессивные симптомы. Распространенность биполярного расстройства среди населения составляет от 1 до 2%.


Атипичные формы протекания депрессии


Наряду с перечисленными выше типичными вариантами протекания депрессии, существуют и другие – атипичные. К ним относят дисфорическую депрессию (дисфорию), ажитированную депрессию и ипохондрическую депрессию. Для дисфорической депрессии (дисфории) характерно сочетание пониженного, тоскливого или тоскливо-тревожного настроения с раздражительностью, которая нередко переходит в злобу и агрессивные действия. Человек не находит себе места, всем недоволен, становится навязчивым, придирчивым и нетерпеливым. Такое изменение настроения возникает резко, также внезапно может пройти и может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Такие пациенты также склонны к суицидам.

Ажитированная депрессия характеризуется сочетанием тревоги, тоски с речевым и двигательным возбуждением (ажитацией). Пациенты говорят, что либо их самих, либо их близких вскоре постигнет несчастье или катастрофа. Их тревога может быть как конкретной («убью, покалечат»), так и беспредметной (живут в ожидании какой-то беды). Такие пациенты много говорят, их высказывания очень однообразны и относятся к их настроению и бреду. Их речь состоит из коротких фраз, отдельных слов, которые они многократно повторяют. Они неусидчивы, часто меняют позы и постоянно ходят, не находя себе места. Иногда такая ажитация переходит в исступление с самоистязанием и попытками покончить с собой (меланхолический раптус). Важным признаком средневыраженной ажитации является заламывание пациентов пальцев рук.

Ажитированная депрессия может также сопровождаться бредовыми расстройствами, среди которых чаще всего наблюдается бред обвинения. Такой пациент признает себя виноватым, и в тоже время считает, что его несправедливо обвиняют окружающие. Другим проявлением бреда при ажитированной депрессии является ипохондрический бред, который в тяжелых случаях в особенности после 45-50 лет может протекать в виде бреда Котара, являющегося зеркальным отражением бреда величия. Пациент с бредом Котара может жаловаться на отсутствие внутренних органов (сгнил кишечник, нет сердца), говорить, что он - самый большой в мире преступник, заразивший людей тяжелыми болезнями и отравивший своим зловонным дыханием весь мир. Иногда такие пациенты могут утверждать, что они уже давно умерли, их организм давно разложился и их ждут самые тяжелые наказания за причиненное людям зло. Если тревога и депрессия становятся сильно выраженными, то в структуре бреда появляются идеи о том, что все вокруг погибло, Земля опустела и на ней нет жизни.

При ипохондрической депрессии наблюдаются жалобы на неприятные и болезненные ощущения в теле. Больные говорят об опасении или убежденности в наличии таких заболеваний, как рак, туберкулез, сифилис. Пониженное настроение сочетается с тревогой, раздражительностью и недовольством...


Конец второй части статьи



Примечания:

1. Адаптированная версия дипломной работы, защищенной в 2013 г. в ИППиП.