Константин Немировский
"Лечение депрессии: обретая способность горевать"
(часть третья) [1]


Депрессия в разных группах: дети и подростки

Не так давно пик заболеваний депрессией приходился на возраст между 30 и 40 годами. Однако сегодня депрессия резко "помолодела" - ей все чаще заболевают до 25 лет. Среди родившихся до 1940 года, число заболевших депрессией в возрасте до 25 лет было 2,5%, но у тех, то появился на свет в 1940-60 годах, этот показатель составляет уже 10% и рост этой тенденции сохраняется. Некоторые авторы предполагают, что это связно с изменениями в жизни детей – переполненные города, участившиеся разводы родителей, отдаление от родителей в связи с большей значимостью карьеры для последних. Как показывают исследования, дети из неполных семей более склонны к формированию депрессивных реакций по сравнению с детьми, выросшими в полных семьях (подробнее см. здесь). Все это проводит к тому, что дети становятся менее защищенными в семье и, следовательно, более подверженными стрессам.

Депрессии подвержено около 5% детей подростков в возрасте от 10 до 16 лет. Общая же распространённость депрессии в подростковом возрасте составляет от 15 до 40%. Во многих работах подчёркивается, что большей распространённости аффективных расстройств в юношеском возрасте соответствует и большая частота суицидов. Депрессия может по-разному проявляться у детей в зависимости от их возраста.

Депрессия у младенцев

Психоаналитик Рене Шпитц в 40-х годах ХХ в. провел ряд наблюдений за младенцами в детских домах и приютах, где они находились в благоприятных с точки зрения гигиены и питания условиях, но не получали достаточно эмоциональной заботы со стороны персонала. О последствиях такой нехватки он снял документальный фильм (смотрите здесь).

Для описания тяжелого психического состояния, в котором пребывали эти дети, Шпитц предложил термин «анаклитическая депрессия», что означает депрессия при потере опоры. Как говорилось ранее в этой статье, мать для младенца – источник удовлетворения всех его потребностей, не только физиологических (еда, тепло и проч.), но и психологических (ощущение надежности и безопасности мира, принятие его чувств и желаний и проч.)

Благодаря тому, что мать слышит и откликается на ребенка, она закладывает основу его понимания себя, своих чувств и желаний. Мать в данном случае выступает в роли «контейнера», в который ребенок помещает свои тревоги (напр. его мучает ощущение голода, но он не понимает, что это и что с этим сделать и плачет). депрессия у младенцев Однако она не просто помещает их в себя (слышит плачь ребенка), но и «перерабатывает» их (понимает, что он хочет именно есть, а не чего-то другого) и возвращает ему это в правильной форме (кормит). Таким образом, ребенок успокаивается, а позднее постепенно научается проделывать это, но уже самостоятельно – понимать, что происходит с ним, не впадать от этого в отчаянье или ужас и находить подходящий способ как с этим справиться.

В случаях, когда такая «хорошая» мать была, но потом исчезла (напр. у детей в детских домах), эти дети нередко перестают развиваться как физически, так и психически. Поскольку у них нет рядом такой матери, а собственное мышление у них еще не развито, они не могут понять, что происходит с ним, направляют все пугающие эмоции и желания на себя.

Шпиц обнаружил, что при недостатке материнской заботы или ее отсутствии:

  1. В первый месяц ребенок становится плаксивым, капризным, цепляется за любого постороннего человека, с которым ему удается установить контакт.
  2. На втором месяце плач переходит в крик; теряется вес, а увеличение роста и веса не происходит.
  3. На третьем месяце дети начинают отказываться от контакта, становится очевидным отставание в развитии, у ребенка можно заметить застывшее лицо с широко открытыми глазами и отсутствующим взглядом.
  4. Если не позднее конца пятого месяца с момента разлуки, мать возвращается, то ребенок выздоравливает.
  5. В противном случае, к концу первого года жизни у ребенка возникает «анаклитическая депрессия», которая затем переходит в «госпитализм», для которого характерны признаки психического распада (маразма), недоступность для контакта, даже при возвращения матери. Такие дети становятся совершенно пассивными, не могут управлять собственным телом и нередко умирают. Госпитализм возникает обычно в случае, если на первом году жизни ребенок более пяти месяцев был лишен матери (или ее адекватной замены). Такие проявления депрессии у детей во многом сходны с симптомами тяжелой депрессии у взрослых.
Как показали исследования, проведенные в конце 80-х годов ХХ в. подобные симптомы наблюдались не только у детей, воспитанных в приютах, но также в тяжелой атмосфере неблагополучных семей, где мать страдала депрессией, не уделяла ребенку достаточно времени, мало общалась с ним или применяла к нему физическую насилие. У детей, выросших в такой семейной обстановке, могут наблюдаться расстройства сна, потеря аппетита, сильная зависимость, тревожности, плаксивость и уныние.

Депрессия у детей

Если ребенок в депрессии до 2-х лет может выглядеть унылым, пассивным и безразличным, то дошкольник будет казаться заторможенным и погруженным в себя. В его игре не будет хватать фантазии и жизни. Он может быть очень зависимым (привязчивым) и сильно тревожиться, когда остается один. Он также сильно огорчается, когда что-то происходят не так, как он хочет. Среди других проявлений депрессии у дошкольников – раздражительность без видимых на то причин, негативные и самоуничижительные высказывания и жалобы на боли (животе и т.п.)

У школьников, в дополнение к этим симптомам, наблюдается агрессивность и конфликтность, снижаются интересы, нарушаются отношения со сверстниками и ухудшается успеваемости в школе. При этом на грусть и сниженное настроение дети редко жалуются. Физические жалобы могут проявляться в виде снижения веса, головных болей и нарушениях сна и питания. Для младших школьников, страдающих депрессией, также характерны низкая самооценка, самообвинения, постоянная печаль и тоска. Такие дети говорят, что они плохие и никому не нравятся, что постепенно приводит к тому, что они отгораживаются не только от сверстников, но от членов семьи.

Депрессия у детей часто остается и проявляется во взрослом возрасте в особенности, если ее не лечат. Более того, наличие депрессии в детстве является прогностическим фактором более серьезных заболеваний у взрослых.

Депрессия у подростков

У подростков усиливается раздражительность, теряется ощущение удовольствия, пропадает интерес к жизни и учебе. Отношения с родителями становятся конфликтными, снижается самооценка. Они чувствуют себя одинокими, часто испытывают вину и собственную никчемность, появляются мысли о суициде и его попытки. Если до 15 лет дети обоих полов одинаково склонны к развитию депрессии, то начиная с этого возраста, девушки заболевают ей в два раза чаще.

Как и у детей, депрессия у подростков может также иметь дальние последствия. Даже если они вылечились от депрессии, они, вероятно, будут переживать рецидивы болезненного состояния и продолжительные периоды ухудшения в дальнейшем. У 90% таких подростков наблюдается значительное ухудшение состояния. Это не только препятствует их нормальному развитию, но и делает их более склонными к употреблению наркотиков, как способу решению трудностей из-за их большей уязвимости по сравнению со сверстниками.

Однако для подросткового возраста депрессивные симптомы в той или иной форме – частое явление. Это связано с тем, что подростковый возраст – период разочарования в себе и других, переоценки ценностей, что естественно сопровождается депрессивными переживаниями. Подростковый возраст – это время значительных изменений в личности человека, отделения его от родителей, формирования собственной идентичности, открытия сексуальности, время важных выборов в жизни. В силу хрупкости психических защит, подростка может многое и легко ранить, приводить в отчаянье и заставлять чувствовать себя виноватым. Однако следует быть острожным в определении болезненности этого процесса. Повторюсь, для подростка временные депрессивные симптомы, в некотором смысле, необходимый для дальнейшего развития (взросления) процесс. Вопрос в интенсивности и длительности этих переживаний, серьезности их влияния на жизнь подростка и т.д. – важно не путать процесс развития личности с болезнью.

Депрессия у женщин

Женщины страдают депрессией в 1,5 – 2 раза чаще, чем мужчины. Однако эти различия наблюдаются только во взрослом возрасте – в детстве и пожилом возрасте встречаемость депрессии одинакова как для представителей мужского, так и женского пола.

Среди причин, по которым депрессия чаще встречается у женщин, можно выделить, в том числе гормональные, психологические, социальные и даже анатомические. Ежемесячное изменение гормонального фона, а также колебания состава гормонов во время и после беременности (одна из причин послеродовой депрессии) несомненно, влияют на качество психического функционирования женщин. Ряд исследований показал, что аффективный психоз часто развивается у женщин в период менструаций, после родов и при возрастном снижении гормональной активности, что подтверждает участие эндокринного фактора в развитии нарушений настроения. Некоторые женщины страдают тяжелой формой предменструального синдрома (ПМС), иногда называемого предменструальным дисфорическим расстройством. При переходе к менопаузе также может повышаться риск депрессии. Также известно, что у женщин, перенёсших послеродовую депрессию, впоследствии чаще возникает биполярный психоз. Однако остается не ясным, является ли послеродовая депрессия фактором вызывающим психоз или же роды вызывают начало биполярного расстройства, которое может быть неверно диагностировано как большая депрессия.

Существуют и различия в строении нервной системы. В частности, есть неоднозначные данные, говорящие о том, что у женщин больше связей между полушариями головного мозга, что влияет на протекание их психических процессов (напр. большая эмоциональность). В свою очередь, это делает женщин более уязвимыми для психических травм и стрессов.

Немаловажной причиной большей встречаемости депрессий среди женщин является и широкая распространенность бытового насилия. Каждая пятая женщина подвергалась изнасилованию или его попытке в течение жизни, а с бытовым насилием сталкивается от 16 до 50% женщин. Исследования, проведенные в разных странах, показывают взаимосвязь между актами насилия и размышлениями о суициде – чем чаще женщины подвергались насилию, чем больше они думали о суициде.

депрессия у женщин

Послеродовая депрессия (постнатальная депрессия) – одна из форм клинической депрессии, которой по разным данным страдает в среднем 10-15% рожениц. Мужчины также могут страдать послеродовой депрессий, в особенность новоявленные отцы, хотя и в меньшем количестве, чем женщины. Некоторое снижение настроения, раздражительность и частая смена настроения свойственная многим женщинам в первые дни после рождения ребенка. Однако послеродовая депрессия создает для матери значительные трудности в уходе за ребенком, ее профессиональной сфере и отношениях. Она возникает в первые несколько месяцев после родов (обычно через 4 недели) и длится до 6 месяцев. Для послеродовой депрессии характерны следующие симптомы: грусть, слабость, нарушения (или значительные изменения) в питании и сне, снижение сексуального влечения, приступы плача, тревога и раздражительность.

Депрессия у мужчин

Мужчины переживают и справляются с депрессией иначе, чем женщины. Так, при депрессии, мужчины склонны к переживанию апатии, раздражительности, потере интереса к привычным и приятным ранее делам, нарушениям сна, в то время как женщины чаще ощущают печаль, бессмысленность и чрезмерную вину. И хотя женщины (по крайней мере, в США) чаще совершают суицидальные попытки, у мужчин они чаще заканчиваются смертью. Мужчины, по сравнению с женщинами, более склонны уходить от депрессии в действия (в работу, алкоголь и проч.) Этим также объясняется и большая распространенность депрессий у женщин. Однако если мужчин лишить такого привычного способа действий, то депрессия обнаруживается вне зависимости от половой принадлежности. Так, при исследовании аманитов, религия которых запрещает употребление алкоголя, депрессия встречалась в равной степени, как среди мужчин, так и среди женщин.

Депрессия у пожилых

Если депрессией в настоящее время страдает от 5 до 10 % населения, то среди пожилых людей ее частота возрастает вдвое – до 15-20%. Более того, среди лиц старше 65 лет депрессия встречается в три раза чаще, чем у 40 летних. Можно выделить две основные причины, из-за которых у пожилых людей развивается депрессия. Во-первых, это «старческие» болезни, которым сопутствует депрессия. Среди них инсульты и инфаркты, болезнь Паркинсона и др. Депрессия у пожилых может быть также предвестником старческой деменции и других органических поражений мозга. Важную роль в развитии депрессии у пожилых играет и наследственный фактор. Даже если в течение жизни не наблюдались депрессивные расстройства, они могут возникнуть в пожилом возрасте при наличии генетической предрасположенности. Как сами эти болезни, так и негативная реакция на них человека могут приводить к депрессии.

Другой блок причин депрессий у пожилых людей связан с потерями. К ним относятся потери близких людей и физических возможностей, нарушений психический функций (ухудшение памяти, скорости мышления и др.) и восприятия (ухудшения зрения, слуха и т.п.), изменения социальных условий (напр. выход на пенсию и большая зависимость от родственников), страх старения и смерти.

Депрессия у пожилых развивается медленно. Среди типичных проявлений – мысли об упущенных возможностях, ненужности и бессмысленности, сочетание тоски и тревоги (с ожиданием плохих событий, беспокойством и в тоже время вялостью и апатией), ощущение пустоты каждого дня, острое одиночество, суицидальные мысли и намерения (на фоне размышлений «я мучаю близких, им будет лучше без меня»). Суицидальные мысли и намерения возрастают, если человек страдает тяжелым физическим недугом. Впоследствии нарушается сон, могут возникать обратимые нарушения памяти и внимания. Нередким проявлением депрессии у пожилых может быть изменение характера – они становятся раздражительными, нетерпимыми, эгоистичными.


Диагностика депрессии: тесты и шкалы


Для предварительной самодиагностики депрессии существует несколько инструментариев. Среди наиболее известных:

1) Шкала депрессии А.Бека (BDI) - один из первых тестов, созданных для оценки депрессии. Он чаще всего используется для оценки тяжести депрессии, а его надежность (точность) в выявлении депрессии подтверждена многочисленными испытаниями. Опросник может быть использован для тестирования людей старше 13 лет и состоит из 21 группы утверждений, относящихся как к телесным проявлениям депрессии (потеря веса, интереса к сексу и проч.), так и к ее психологическим аспектам (чувство вины, беспомощность и проч.) Пройти шкалу депрессии Бека онлайн вы можете здесь.

2) Шкала депрессии В.Зунга как и шкала Бека основана на самооценке человека. Опросник разработан для диагностики депрессивных состоянии. У шкалы Зунга в российской адаптации есть и второе название - Шкала сниженного настроения. Иными словами, она используется и для оценки субдепрессии - состояния, близкого к депрессии, но еще не являющегося таковыми. Опросник состоит из 20 утверждений, относящихся к аффективным, психологическим и соматическим симптомам депрессии. Надежность опросника была подтверждена различными исследованиями.

Специалисты используют также и ряд других психодиагностических инструментов для оценки депрессии – шкалу Гамильтона для оценки депрессии, шкалу Монтгомери-Асберг для оценки депрессии, госпитальную шкала тревоги и депрессии.

Следует помнить, что такие исследования, проводимые самостоятельно, могут исказить реальное состояние человека или не дать полной картины его состояния. Поэтому, для точной диагностики психологического состояния следует обращаться к специалистам. Только с помощью профессионального психолога, психотерапевта или психиатра вы можете не только обнаружить проблемы, но и найти способы их решения. Более того, поскольку универсального решения для лечения депрессии не существует, обращение к специалисту поможет найти путь, наиболее подходящий в вашей ситуации.


Лечение депрессии


Существует два основных метода лечения депрессии – фармакологический (антидепрессантами) и психотерапевтический. Чаще всего они не исключают друг друга, а дополняют или применяются параллельно. В 2001 г. ВОЗ, провело исследование по оценке эффективности лечения депрессии фармакологическими и психотерапевтическим методами по сравнению с плацебо («пустышкой» - веществом без лечебных свойств, используемым в качестве средства, эффект которого связан с верой самого пациента в действенность препарата). Результаты покали, что как психотерапия, так и антидепрессанты оказывают лечебный эффект через 3-8 месяцев после начала лечения у 50-60% больных. Более того, психотерапия оказалась несколько эффективнее лечения только препаратами.

лечение депрессии

Лечение депрессии с помощью антидепрессантов

Принцип работы антидепрессантов основан на нормализации работы нейромедиаторов - серотонина, норадреналина, дофамина и др. (см. выше «Биологические причины депрессий»). Поскольку эти препараты по-разному влияют на здоровье человека, не существует одного препарата для лечения всех депрессий. В зависимости от механизма действия антидепрессанты делятся на несколько групп. Каждая из групп антидепрессантов имеет свои особенности воздействия на организм. Так, при назначении одних необходимо строго соблюдать диету, а при использовании других нередко возникают побочные эффекты.

Для достижения лечебного эффекта, вне зависимости от класса антидепрессантов, их необходимо принимать как минимум 3-4 недели, а для предотвращения рецидива депрессии необходимо продолжать принимать препараты столько времени, сколько было рекомендовано лечащим врачом. Прекращать принимать антидепрессанты следует под контролем врача. Это связано с тем, что дозировку некоторых препаратов нужно снижать постепенно для того, чтобы организм адаптировался. Хотя антидепрессанты не относятся к препаратам, способным сформировать зависимость от них, резкая отмена приема может вызвать симптомы отмены или привести к рецидиву. Некоторым людям, например страдающим хронической или рекуррентной депрессией, может потребоваться прием препаратов в течение всей жизни.

Нередко бывает и так, что препарат, назначенный врачом, не оказывает значительного лечебного эффекта. В этом случае необходимо обратиться к лечащему врачу и подобрать подходящий препарат (в т.ч. и из другой группы, напр. стимуляторы в комбинации с антидепрессантами) и его дозировку.

У некоторых людей антидепрессанты в зависимости от группы, могут вызвать разные, но нетяжелые и проходящие побочные эффекты. Среди них проходящие головные боли и тошнота, бессонница (в первое время приема препарата), сексуальные проблемы (снижение влечения, нарушения эрекции, отложенная эякуляция), сухость во рту, запоры и нарушения мочеиспускания, сонливость. Если вы обнаружили какие-либо из указанных побочных эффектов при приеме антидепрессантов, обратитесь к своему лечащему врачу.

Следует помнить, что несмотря на относительную безопасность и популярность антидепрессантов, риск суицида остается. Согласно сравнительным исследованиям в США в 2004 г. 4% детей и подростков, принимавших антидепрессанты, думали о суициде по сравнению с 2% принимавших плацебо. Тем не менее, результаты другого сравнительно исследования, проведенного в США в период с 1998 по 2006 г. свидетельствуют о том, что польза от приема антидепрессантов детьми и подростками с большой депрессией и тревожными расстройствами «вероятно, перевешивает» возможные риски.

Психотерапевтическое лечение депрессии

Как и говорилось ранее в этой статье (см. раздел «Психологические причины депрессии») существует несколько подходов к психотерапии депрессии. Некоторые из них краткосрочные (несколько недель – когнитивно-бихевиоральная терапия - КБТ), другие могут длиться несколько лет (психоаналитическая). В основе КБТ лежит идея о возможности излечения от депрессии при условии обучения человека новому стилю мышления и поведения. Этот метод более эффективен в случае легких, вызванных ситуативными факторами депрессивных реакций. Если же депрессия выражена значительно и/или протекает значительный период времени и/или не связана с внешними причинами или эти причины лишь запускают депрессивное состояние, которое периодически наблюдалось у человека, то КБТ не принесет значительной пользы.

Это связано с тем, что депрессивная реакция и депрессия – это разные процессы. Если депрессивная реакция – это нормальное, ситуативное и проходящее состояние человека в ответ на потерю, то депрессия – это болезненное состояние, которым человек страдает всю жизнь. Соответственно на причины депрессии невозможно повлиять КБТ методами, поскольку они (причины) лежат не в области поведения, а гораздо глубже – на уровне бессознательных установок и убеждений. В этом случае психоаналитический метод, хотя и требующий гораздо больших затрат от человека, может принести ему гораздо больше пользы в долгосрочной перспективе - изменить жизнь, а не только поведение и мышление.

Для лечения неострой и небольшой депрессии обращение только к психотерапии (без использования антидепрессантов) может быть самым лучшим решением. Однако, для большой депрессии или для определенных людей, одной психотерапии может быть недостаточно. Как показывают исследования, комбинированное лечение антидепрессантами и психотерапией является самым эффективным способом лечения большой депрессии и снижения вероятности ее рецидива у подростков. Те, взрослые, которые с самого начала лечения принимали антидепрессанты и проходили психотерапию, были менее склонны к рецидиву, при условии продолжения такого комбинированного лечения в течение как минимум двух лет.


Как помочь близким, страдающим депрессией?


Если кто-то из вашего окружения находится в депрессии, то первая и самая важная вещь которую вы может сделать для этого человека – это помочь ему обратиться за профессиональной помощью. Предоставьте ему информацию о диагнозе и последствиях депрессии и убедите, при возможности, обратиться к специалистам. Поощряйте его продолжать лечение или помогите найти другой метод лечения, если он не приносит пользы через 6-8 недель после начала терапии.

Чтобы помочь близкому человеку в депрессии:




Если вы или ваши близкие страдаете депрессий,

обратитесь за профессиональной помощью к специалистам
.



Литература:

  1. Бек А. Когнитивная терапия депрессии. - М., 2003
  2. ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения). Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. - М., 2001 г.
  3. Голант М. Если тот, кого вы любите в депрессии. - М., 2001
  4. Грин А. Мертвая мать // «Французская психоаналитическая школа». - М., 2005
  5. Дубницкая Э.Б. - Депрессии. Краткие клинические данные и подходы к терапии. - М., 2002
  6. Жариков Н.М., Тюльпигин Ю.Г. Психиатрия. Учебник. - М., 2009
  7. Иовчук Н.М. Депрессии у детей и подростков. - М., 1999
  8. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. - М., 2002
  9. Кляйн М. Развитие в психоанализе. - М., 2001
  10. Коробенко Н.В. Депрессия: любовь и потеря
  11. Краткая Медицинская Энциклопедия. - М.,1989
  12. Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю. - Депрессии. Современная терапия. 2003
  13. Полищук Н. Депрессии в общесоматической практике // «Здоровье Украины». – 2003, №73
  14. Решетников М. Психоанализ депрессий. - СПб., 2005
  15. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. - М., 2001
  16. Смулевич А.Б. Депрессии и коморбидные расстройства. - М., 1997
  17. Фрейд З. Печаль и меланхолия // Психология эмоций. Тексты. - М., 1984
  18. Bromet E., et al. Cross-National Epidemiology of DSM-IV Major Depressive Episode. BMC Medicine. – 2011, July.
  19. Depression. National Institute of Mental health.
  20. Wikipedia


Конец статьи



Примечания:

1. Адаптированная версия дипломной работы, защищенной в 2013 г. в ИППиП.